| 作者： | 朱启伟 |
| 专业： | 老年心血管病学 |
| 导师： | 叶平 |
| 授予学位： | 博士 |
| 授予学位单位： | 中国人民解放军总医院;解放军医学院 |
| 关键词： | 心血管事件;左室肥厚;氮末端脑利钠肽前体;临床预后 |
| 摘要： | 血浆氮末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)是一种主要来源于心脏的肽类激素，当心脏负荷加重或室壁张力增加时释放入血，在心衰的诊断和鉴别诊断、预后评估、指导治疗等方面具有重要价值。目前血浆NT-proBNP的预后价值研究主要是在心功能不全患者中完成，而在心血管事件风险相对较低的普通人群中，虽然也有一些研究认为NT-proBNP是死亡和心血管事件风险的独立预测因素，但证据还并不充分。另外在高龄老年人（≥80岁）中NT-proBNP的预后价值还不明确。 目的:本研究拟探讨血浆NT-proBNP在死亡和心血管事件风险较低的普通人群和风险较高的高龄老年人（≥80岁）群中的预后价值。 方法:本研究为前瞻、队列研究，研究人群分别为北京市石景山区苹果园社区1859名45岁以上表观健康的当地常住居民和在解放军总医院老年病房住院或查体的861例内科情况稳定的高龄老年人。第一组人群2007年9月至2009年1月完成基线数据采集，2013年4月至9月完成随访;第二组人群2007年11月至2010年10月完成基线数据采集，2015年12月至2016年1月完成随访。基线时记录所有研究对象的年龄、性别，疾病史和用药情况，测量身高、体重，抽血查SCr、血脂、血糖和血浆NT-proBNP等，高龄老年人均完成心脏超声检查。记录随访结束时死亡和主要心血管事件，用Cox比例风险回归模型分析NT-proBNP对这两组人群的死亡和心血管事件风险的预测价值。 结果:在普通人群中，基线平均年龄61.4±11.4岁（范围:45-98岁），平均NT-proBNP浓度41.6pg/mL(IQR，19.8-81.9pg/mL)，多元线性回归分析显示女性、老年和收缩压与NT-proBNP正相关，eGFR和舒张压与NT-proBNP负相关。平均随访4.8年后，死亡52例(3.6％)，发生心血管事件154例(10.3％)，调整年龄、性别、肾功能、Hs-CRP及其他传统心血管危险因素后，Cox比例风险回归模型分析显示NT-proBNP水平升高与全因死亡(HR=3.59，95％CI，1.22-8.81;p＜0.001)和心血管事件的风险(HR=3.16，95％CI，1.64-6.09; p＜0.001)显著相关。ROC曲线分析发现NT-proBNP预测死亡和心血管事件的最佳界值是81.7pg/mL。亚组分析发现NT-proBNP是65岁以上老年人全因死亡[HR=1.68，95％CI，1.22-2.31;p=0.001]和心血管事件风险(HR=1.4，95％CI，1.17-1.68; p＜0.001)的独立预测因素。在高龄老年人群中，基线平均年龄86.6±3.0岁（范围:80-100岁），平均NT-proBNP浓度770.26±817.72pg/mL，多元线性回归分析显示NT-proBNP与年龄、AF、SCr、尿素氮、LAD和应用β受体阻滞剂正相关，与eGFR、TG、血色素、血浆白蛋白、LVEF和BMI负相关。中位随访5.3年（IQR2.7-6.6年）后，死亡353例(48.8％)，发生心血管事件202例(27.9％)，调整年龄、性别、血色素、血浆白蛋白及其他传统心血管危险因素后，Cox比例风险回归模型分析显示血浆NT-proBNP是全因死亡和心血管事件风险独立预测因素，但是增加调整心脏超声相关参数后，独立预测作用消失。ROC曲线分析发现预测全因死亡和心血管事件风险的最佳界值为405.8pg/mL。亚组分析发现，NT-proBNP是CKD患者全因死亡的独立预测因素（HR=1.85，95％CI1.090-3.141;p=0.023），在调整心血管系统药物和心脏超声相关参数后，独立预测心血管事件的作用消失;是高龄老年左室肥厚患者死亡的独立预测因素(HR=1.585，95％CI0.962-2.612; p=0.041)，但不是该亚组患者主要心血管事件的独立预测因素(HR=1.165，95％CI0.558-2.432;p=0.684)。 结论:多种因素影响血浆NT-proBNP浓度，应用NT-proBNP作为诊断、预后评估或指导治疗的指标时均应考虑这些因素。不论是死亡或心血管事件风险较低的普通人群还是风险较高的高龄老年人群，NT-proBNP都有独立预测死亡和心血管事件风险的作用，但有心脏超声结果时，NT-proBNP的预测能力减弱。本研究中，普通人或高龄老年人中NT-proBNP的最佳预后界值分别为81.7pg/mL和405.8pg/mL，还有待更多研究证实。NT-proBNP是高龄CKD或左室肥厚患者全因死亡的独立预测因子。 |