2006年9月26日,周某为保其子小曾健康成长,向中国太平洋人寿保险股份有限公司某支公司投保了2份“小康之家、小博士少儿两全保险25岁”(主险)及1份“附加少儿大学教育金两全保险”(附加险),在保险合同中有如下约定:若被保险人在法定休假日或其所就读学校规定的寒、暑假期间因意外伤害身故或全残,本公司除返还已缴保险费外,还将按基本保险金额给付特定意外伤害身故或全残保险金,本合同终止。同时,双方约定的基本保险金额为13942元,主险每份保费为500元,附加险的保费为1000元,有效期为2006年9月26日至2030年9月26日,受益人为周某。
2007年5月20日,小曾溺水身亡,周某即向保险公司提出了理赔申请,但是保险公司经调查后却认为,小曾身亡日为星期天,不是法定休假日,而是休息日,只能退回保费,而不能赔付保险金。
石景山区司法局工作人员认为,按常理,平常人一般都认为法定休假日应包括星期天。对同一内容存在两种不同的理解,而保险合同的条款又是格式条款,依据《中华人民共和国合同法》第41条的规定,应作对被告不利的解释;而且原告所投险种的目的是保障被保险人在学校以外的时间人身安全,即在学校以外的时间遭受意外伤害身故或全残的,应给付特定意外伤害身故金,所以保险公司拒赔的理由是不成立的。